NomPrénomSexeFémininMasculinCourrielAdresseVilleCode postalNuméro (rés.)Numéro (bur.)CellulaireTélécopieurAvez-vous déjà été en affaire ?OuiNonSi oui, combien de tempsÊtes-vous toujours en affaires ?OuiNonÀ quel titreNature des activités de votre entreprise (s'il y a lieu) :FabricationExportationDistributionVentes au détailRecherche et développementAutres, précisez :Quelles expertises et expériences particulières avec-vous à offrir ?
Nom, PrénomSexeFémininMasculinCourrielEntrepriseAdresseVilleCode postalTéléphone (résidence)Téléphone (travail)CellulaireTélécopieurAvez-vous déjà été en affaires?OuiNonNombre d'années d'existance de votre entreprise.Secteur d'activitésCommerce au détailAgriculture et forêtIndustrielConstructionServicesTransport et distributionTourisme et cultureNouvelles technologies Nouvelle ÉconomieAutresNombre d'employésÊtes-vous le principal actionnaire?OuiNonQuel est le poste occupé?Vous avez35 ans ou moins36 ans et plusDécrivez votre entreprise, ses activités principales en quelques mots. (produits, clientèle, territoires desservis.)Pourquoi voulez-vous être parrainé?Décrivez l'entreprise que vous rêvez de construireComment avez-vous entendu parlé du service de mentorat? Qui vous a référé? Inscrire la série de chiffres dans l'espace ci-dessous.
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